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【综述】皮肤鳞状细胞癌(二)

 

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组织学分型
 
已描述了若干种cSCC组织学变型。对这些变型的了解对诊断和预后具有意义。
 
棘层松解性鳞状细胞癌
 
这种变型也被称为腺样鳞状细胞癌、汗腺棘皮瘤和假腺样鳞状细胞癌。已描述其他罕见亚型,如小细胞鳞状细胞癌、假血管性鳞状细胞癌和假血管肉瘤型鳞状细胞癌。组织学上,病变细胞表现出不同程度的桥粒分裂,导致圆形细胞中心圆形细胞核聚集。棘层松解导致多种形态模式,如假腺管型、假血管型。根据仅滤泡上皮细胞受累或滤泡上皮和表皮都受累,这些肿瘤可分别被进一步细化为滤泡型和滤泡模式(图2A)。

图2,鳞状细胞癌。(A)棘层松解(原始倍率×200)。(B)梭形细胞(原始倍率×200)。(C)促结缔组织增生(原始倍率×200)。(D)印戒细胞(原始倍率×400)。
 
棘层松解型SCC的鉴别诊断包括腺样基底细胞癌、小汗腺癌、转移性腺癌和罕见的血管肉瘤。识别基底样细胞特征性区域,周边栅栏状结构、单个细胞坏死、人造裂隙和间质粘蛋白将有助于区分腺样基底细胞癌。识别导管结构及基底或肌上皮层平滑肌肌动蛋白、p63、 钙调理蛋白或S100蛋白染色,腔缘处癌胚抗原染色和腔内分泌物周期性过碘酸-希夫染色有助于区分小汗腺癌。根据临床病史、多种病灶及缺乏表皮连接可怀疑为转移性腺癌。使用高和低分子量细胞角蛋白抗体和一些针对不同位点腺癌的免疫染色对正确诊断至关重要。
 
腺鳞状细胞癌
 
这种罕见的cSCC变型的特征为真实腺体分化,而棘层松解型SCC可见假腺管型外观。组织学上,非典型鳞状细胞排列呈互连巢,常形成角化囊肿。此外,在鳞状巢内有腺体局灶区或弥漫区。这些腺体内衬立方形至矮柱状上皮,表明腔内癌胚抗原阳性。腔内分泌物黏蛋白染色及阿尔新蓝染色示pH值为2.5。肿瘤常侵入真皮深层。
 
这种变型的鉴别诊断包括原发性皮肤黏液表皮样癌和来源于不同部位的转移性腺癌。原发性皮肤黏液表皮样癌是一种具有争议性的疾病,如果它确实存在,目前尚无可靠的方法来区分它与腺鳞状细胞癌。将其与转移性腺癌区别,需要彻底的临床病史和影像学研究来确定原发部位、多发病灶的存在、缺乏表皮连接的组织学表现,必要时合理使用IHC标记。
 
梭形细胞型鳞癌
 
这种变体也被称为肉瘤样鳞癌。组织学上,该肿瘤的特征为真皮中不典型梭形细胞随意生长。但不一定与表皮连接。非典型梭形细胞可能构成肿瘤的全部或部分,而不伴传统SCC形成巢、索和角化珠,或仅伴其可变部分。偶可见奇异的多形性巨细胞和异源性成分,伴大量有丝分裂象。肿瘤常深度浸润至真皮、皮下组织、筋膜、肌肉和骨骼。重要的是,无明显的结缔组织间质生成(>30%的肿瘤体积),因为它会提高对cSCC促结缔组织增生变型的诊断(见图2 B)。
 
在无表皮连接或角化明显的证据下,该种变型的鉴别诊断为真皮非典型梭形细胞病变。这包括梭形细胞/结缔组织增生性黑色素瘤、平滑肌肉瘤和非典型纤维黄色瘤或多形性未分化肉瘤,以及反应性和肿瘤性真皮梭形细胞增殖。通常需要使用IHC标记才能得出明确的诊断。梭形细胞型鳞癌 p63、P40和高分子量细胞角蛋白如CK5/6染色呈阳性。结缔组织增生性黑素瘤S100蛋白和SOX10染色,肿瘤内平滑肌肌动蛋白和钙调蛋白结合蛋白质类染色。
 
促结缔组织增生性鳞状细胞癌
 
组织学上,这一变型的特征为梭形鳞状肿瘤细胞浸润,周围绕以致密胶原(促结缔组织)基质。与梭形细胞型SCC相比,病变鳞状细胞呈椭圆形至纺锤状,表明单细胞角化。角化珠普遍存在,甚至在高度恶性肿瘤可见,肿瘤中间质结缔组织增生成分应大于肿瘤体积的30%。这种变型通常出现嗜神经受侵(见图2C)。
 
这种变型的鉴别诊断疾病表现为硬化性、结缔组织增生性间质反应伴浸润性外观。包括汗管瘤、结缔组织增生性毛发上皮瘤、微囊肿附属器癌、硬斑型BCC和结缔组织增生性黑素瘤。非典型表皮鳞状细胞的出现和角化的存在可诊断为促结缔织增生性SCC。导管分化表明可能为附属器肿瘤。斑块型BCC的确诊需要识别BCC的典型表现,如单个细胞坏死、有丝分裂象和至少一种灶状结构上的基质收缩假象。结缔组织增生性黑素瘤与上覆表皮中的原位黑素细胞损伤和真皮组织内的结节性淋巴集聚有关。采用p63(在SCC中阳性)和S100和SOX10(在结缔组织增生性黑素瘤中阳性)有助于疑难病例的诊断。
 
透明细胞鳞状细胞癌
 
提及水肿性SCC或苍白细胞SCC这些罕见肿瘤可分为3类:I型(角化型)、II型(无角化型)和III型(多形性)。I型肿瘤的特点为片状或岛状透明细胞,周围为移位核或中央核伴泡状细胞质外观,且局部区域角化,甚至形成角化珠。II型肿瘤表现为真皮肿块不与表皮相连。肿瘤细胞内可见网状、透明细胞质。可能出现中央坏死,但重要的是无角化。III型肿瘤通常表现为广泛溃疡。肿瘤细胞呈多型性,伴中心棘层松解、角化不良、角质化和神经周围和淋巴管浸润。
 
组织学上,透明细胞SCC的鉴别诊断广泛:透明细胞棘皮瘤、毛根鞘瘤、毛鞘癌、透明细胞汗腺腺瘤、汗腺瘤、脂肪瘤、透明细胞基底细胞癌、气球样细胞痣、气球样细胞黑素瘤、转移性肾癌,气球状细胞黑色素瘤,其他疾病伴透明细胞改变。对高度疑似病例,对所用组织切片进行彻底分析,且适当地使用免疫组化标记对于确诊是必要的。
 
印戒细胞鳞癌
 
这是一种非常罕见的变型。组织学上,这种肿瘤由不同数量的印戒细胞构成,其中透明细胞质将细胞核推向外围,形成印戒样外观。细胞质内黏蛋白呈阴性,且局部PAS染色呈阳性,并对淀粉酶敏感(图2D)。
 
该变型的鉴别诊断很广泛,因为一些原发性皮肤肿瘤,如基底细胞癌、黑色素瘤、眼睑组织细胞样癌和淋巴组织增生性疾病,以及转移性癌和软组织肿瘤内出现印戒细胞样改变。一旦注意到印戒细胞改变后,组织切片中识别常规SCC中心,并联合IHC和特殊染色有助于正确诊断。
 
色素性鳞状细胞癌
 
该种变型的特点为传统SCC通过良性、深度着色性树突状细胞定植。组织学上,肿瘤由小叶、巢和出现角化的非典型鳞状细胞构成。在肿瘤细胞中混杂着大量黑素细胞标记物(如MART1、HMB45和S100蛋白)染色的深度着色树突状黑素细胞,虽然极少数情况下HMB45呈阴性。少数情况下,鳞状细胞肿瘤黑素细胞标志物局部呈阳性可能继发于抗原转移。
 
组织学上,这种变型的鉴别诊断包括其他色素性疾病,如脂溢性角化病、黑棘皮瘤、色素性毛母细胞瘤、色素性毛母质瘤、色素性基底细胞癌、黑色素瘤伴假性上皮瘤样增生和极度罕见的真皮鳞状黑色素瘤。这些肿瘤中,极易与色素沉着性鳞状细胞癌混淆的肿瘤为黑色素瘤伴假性上皮瘤样增生,其中良性和恶性成分被转置。对非典型黑色素细胞的仔细检查和鉴定对避免误诊是必要的。
 

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