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2018AAD陈红清教授特稿(二)

 

 

特邀报告人——陈红清教授

 

 

2018年美国皮肤科学年会巡礼(二)

 

今天我就来和大家详细介绍一下本届年会有关银屑病的临床与治疗进展。

 

一、 银屑病的共患疾病问题

1. 银屑病患者心血管疾病风险与临床意义

Joel  M Gelfand, MD (美国宾夕法尼亚大学医学院皮肤科学系副主任)

 

现有的流行病学研究显示,银屑病患者心血管疾病及代谢综合征的风险增加,其中心肌梗塞、中风、心血管疾病所致的死亡及糖尿病尤为显著增加;总体预期寿命比正常对照缩短5年。18-FDG PET-CT扫描显示银屑病患者血管存在弥漫性炎症;冠脉CT扫描可发现其未钙化斑块增多、斑块负荷增加。有鉴于此,美国全国银屑病基金会建议:应在银屑病患者中开展患者教育、让他们知晓共患疾病的危害,并进行心血管危险因素的筛查(主要是高血压、糖尿病),具体项目有:(1)静息状态的血压值;(2)身高、体重和BMI;(3)空腹血糖、胆固醇。一般来说,18岁以上的银屑病患者都应开始筛查,每5年一次。

 

荟萃分析显示,TNF抑制剂对于银屑病患者可能有心脏保护效应,但在大样本RCT中未能证实其预防心血管疾病的作用。

 

2. 银屑病相关的共患疾病

Ronald  Prussick,MD (美国George Washington大学医学院)

  (1) 非酒精性脂肪肝(NAFLD)

  研究提示,59%的银屑病患者可伴发NAFLD,并且与代谢综合征、肥胖症及银屑病性关节炎相关,诊断NAFLD时多依靠病史、实验室检查与超声检查。实验室指标包括CRP、IL-6和脂联素(adiponectin等,TNF-alpha在银屑病患者合并NAFLD中明显升高,肝纤维化程度更加严重;依那塞普治疗24周后CRP下降、AST/ALT下降、空腹胰岛素及胰岛素抵抗均有改善,说明TNF抑制剂可降低肝纤维化的炎症程度。

  (2) 炎症性肠病(IBD

  丹麦学者的一项研究显示, 银屑病患者发生Crohn病或溃疡性结肠炎的风险增加,在重度斑块型银屑病及银屑病性关节炎患者中发生率更高。

  (3) 骨质疏松与病理性骨折

二、 生殖器部位银屑病的治疗

1. 外阴银屑病的特点

Bethane J Schlosser, MD PhD (美国西北大学女性皮肤科)

29-63%的斑块型银屑病患者可有生殖器受累,而患者多不愿意报告,主要原因有害怕受到歧视、皮肤科医生未足够重视等。局部症状有生殖器部位瘙痒、不适、烧灼感及疼痛。对性生活亦有明显影响,可表现为畏惧性生活、性交痛、性功能障碍等。这类患者多伴发继发感染,在成人为白念珠菌、金黄色葡萄球菌;而在儿童患者中多为金黄色葡萄球菌与A组链球菌。治疗时可外用皮质激素或焦油制剂。

此外,外阴银屑病患者发生变应性接触性皮炎(ACD)的风险增加,常见的致敏原有:新霉素、香精、卡因类麻醉药物、镍等。


2. 生殖器部位银屑病的治疗

Alan Menter, MD(美国Baylor大学医学中心皮肤科主任)

生殖器部位银屑病常给患者带来更多的困扰, 治疗方案包括外用治疗与系统治疗

  (1) 外用疗法:首先要注意护肤,尽量穿着宽松的棉质衣物,选择性质温和、不含皂类的洗浴用品。常用的外用药物有他克莫司、匹美莫司、维生素D3类似物、皮质激素软膏等。

               (2) 系统治疗:传统用药包括甲氨喋呤、环孢素A、维甲酸、阿普斯特;生物制剂中则只有Ixekizumab治疗生殖器部位银屑病的报告, 双盲试验结果             显示总体疗效可达73%,对性生活的影响明显减少。

 

 

三、 银屑病性关节炎的新型疗法

Alice B Gottlieb, MD PhD (美国纽约医学院Metropolitan医院皮肤科)

1. Ixekizumab (IL-17单抗)

FDA已经批准此抗体治疗中-重度斑块型银屑病,推荐剂量: 首次剂量为160mg, 分两侧皮下注射; 后于第2、4、6、8、10、12周时各注射80mg;以后则为每4周注射80mg。若仅患银屑病性关节炎时,首次剂量仍为160mg,分两侧皮下注射; 后则为80mg皮下注射,每4周一次。若同时患有寻常型银屑病和银屑病性关节炎,则应参考斑块型银屑病治疗方案。

临床试验结果显示,经Ixekizumab治疗16周后PASI 75可达90%;PASI 90则为71%;PASI 100可达 40%。治疗16周后,影像学改变会停止进展;运动功能会有明显改善,且可同时治疗指趾炎和附着点炎。


2. Secukinamab (IL-17单抗)

可用于治疗斑块型银屑病, 在第0、1、2、3、4周各皮下注射一次,每次300mg,以后则为300mg 每4周1次。若同时患有寻常型银屑病和银屑病性关节炎,则应参考此方案。若仅患银屑病性关节炎时,则在第0、1、2、3、4周各注射150mg 以后则为150mg 每4周注射一次。此单抗可与甲氨喋呤合用。


3. Guselkumab (IL-23单抗)


4. Abatacept (T细胞共刺激抑制剂)


5. Tofactinib (JAK抑制剂)


四、 甲银屑病的诊疗

Boni Elewski, MD (美国阿拉巴马大学伯明翰分校医学院皮肤科主任)

1. 现已知78%的银屑病患者可出现甲损害,影响患者生存质量;而且在银屑病性关节炎患者中更常见,可高达80%,表现为多个甲同时受累,典型的指甲损害有点针甲;值得注意的是,5%的银屑病患者仅存在甲损害。最能提示银屑病诊断的甲改变有:(1)甲板的不规则凹点;(2)甲床的“油滴状”改变;(3)甲剥离伴边缘红斑。

2. 系统治疗往往在改善病情的同时可使甲受累好转;治疗前须排除银屑病性关节炎;甲床受累时与甲板受累时的治疗方案不同;趾甲可伴发甲真菌病,故在开始免疫抑制剂治疗前应进行真菌学检查。

3. 外用药物:一线药物有皮质类固醇、卡泊三醇、他扎罗汀、他克莫司;二线药物则包括尿素、蒽林、5-FU、环孢素-70%玉米油,亦有人推荐采用转换疗法,如皮质类固醇外用,每周5天;周末则外用他扎罗汀凝胶,角化过度的改善率为72%。

4. 甲基质银屑病的治疗

(1) 阿维A酸短程疗法:0.2-0.3mg/kg/d,共治疗6个月。

(2) 阿普斯特

(3) JAK抑制剂Tofactinib

(4) 皮损内注射皮质类固醇:如曲安西龙(3-5mg/ml)

(5) Adalimumab:系第一个用于治疗甲银屑病的生物制剂

 

 

五、 尚处于临床前试验的治疗银屑病的新药一览

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