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2018AAD陈红清教授特稿(三)

 

 

特邀报告人——陈红清教授

 

 

2018年美国皮肤科学年会巡礼(三)

 

最后, 我向大家汇报一下2018AAD年会的其他相关进展。

 

一、 黑素瘤的免疫治疗进展

   SusanMSwetter, MD

(美国Stanford大学医学中心)

 

1. 转移性黑素瘤(AJCC -IV期)表现为黑素瘤转移至远端皮肤、淋巴结、内脏器官、骨骼及脑部。在免疫疗法未用于临床(即2011年)之前,患者中位生存期为6-9个月; 而2016年时则为20-32个月。

目前已经被FDA批准用于治疗III、IV期黑素瘤的新型药物有:

2011年   Ipilimumab (CTLA-4抗体)、Vemurafenib (BRAF抑制剂)

2013年   Dabrafenib (BRAF抑制剂)、 Trametinib(MEK抑制剂)

2014年   Dabra/Tram、Pembrolizumab(PD-1抗体)

2015年   Nivolumab(PD-1抗体)、 Vem/Cobemetinib、Ipi/Nivo Combo、T-VEC (基

            因工程改造过的单纯疱疹病毒+GM-CSF)

2017年   Atezolizumab(PD L1抗体)

 

2. Ipilimumab(Ipi)是第一个用于治疗转移性黑素瘤的新型免疫治疗制剂,其可使患者的生存率明显延长。值得注意的是,治疗过程中免疫相关的不良反应(IrAE)的发生率为64%,其中最常见的有皮肤瘙痒、皮疹及胃肠道不良反应。一般来说,皮肤不良反应发生较早,可表现为非特异性皮疹、瘙痒及白癜风。

 

    Ipi相关的麻疹样皮炎好发于用药后3-4周, 表现为网状、水肿性红斑或斑丘疹;色素痣周围的皮炎尤为明显,提示为针对黑素细胞的炎症反应。处理原则如下:

Ipi相关的白癜风实际为黑素瘤相关性色素减退(melanoma-associated hypopigmentation, MAH), 一般无自觉症状, 提示预后良好,除加强防晒外,可使用遮盖霜。

IrAE对预后的影响:在一项纳入300例接受Ipi治疗患者的临床研究中,结果显示85%的患者可发生IrAE,与未出现副反应的患者相比, 其生存率无明显差异;口服皮质类固醇亦不影响生存率。


1. Pembrolizumab/Nivolumab

系可与PD-1受体结合的单抗,可阻断PD-1与其配体PD-L1、PD-L2的相互作用, 从而使PD-1信号通路去抑制、增强抗肿瘤免疫应答。Pembrolizumab在2014年9月即被FDA批准用于治疗无法切除或转移性黑素瘤, 2年生存率>80%。

 

抗PD-1单抗相关的皮肤不良反应发生率约为40%,包括非特异性皮疹、白癜风、苔藓样皮炎、大疱性类天疱疮及银屑病样皮炎(其中9%为4级皮疹)。有意义的是,出现皮肤不良反应者的PFS明显延长。

 

抗PD-1单抗相关的白癜风的发生率为11-25%, 多发生于用药后4个月,原因在于正常黑素细胞与黑素瘤细胞存在着共同抗原而受到破坏,应多注意防晒。

 

抗PD-1单抗相关的苔藓样皮炎亦发生于用药后4个月, 75%伴有瘙痒,病理检查可发现表皮坏死、海绵形成及苔藓样浸润;外用皮质类固醇有效。

 

抗PD-1单抗相关的自身免疫性疱病可持续数月,治疗原则上与BP的处理类似,可应用多西环素、烟酰胺、外用或系统应用皮质类固醇、IVIG、甲氨喋呤、Tocilizumab及Omalizumab。

 

2. T-VEC (Talimogene laherparepvec, Imlygic™)

是一种新型溶瘤病毒,可在门诊中进行瘤体内注射,其可诱导黑素瘤细胞溶解、继而刺激肿瘤特异性免疫应答。临床应用时应严格遵守生物安全防护措施。

 

    总体看来, 转移性黑素瘤的治疗已有显著进展, 大多数疗法的疗效提高、毒副作用减轻。然而必须清楚地认识到的是,皮肤毒性非常常见,这样就需要皮肤外科医生和肿瘤内科医生密切配合, 妥善处理药物的毒副反应,可提高患者的生存质量。



                          

二、 风湿-皮肤病学的进展

AnnaHaemalMD

(美国UCSF医学院皮肤科自身免疫学组)

 

1. 狼疮治疗的梯级方案

 

初始方案:1)防晒;2)补充维生素D3)外用皮质类固醇/钙调神经磷酸酶抑制剂;4)皮损内注射皮质类固醇;5)抗疟药(羟氯喹);6)系统应用皮质类固醇(确认有狼疮活动时)

 

进一步的治疗选择:1)阿的平;2MTX(或MMF);3)二级治疗药物: 氨苯砜、维甲酸类(阿维A、异维A酸)、沙利度胺、来那度胺、阿普斯特、贝利单抗、乌斯奴单抗、IVIG

 

2. 来那度胺(Lenalidomide

与沙利度胺相比,其具有以下特点:

   1) 毒性减轻(包括神经病变)

   2) CLASI活动指数: 90%的狼疮患者可降低50%。

   3) 常用剂量: 2.5-10 mg/kg/d

   4) 在治疗的头2个月应每周监测血常规及白细胞分类,之后可改为每月一次。

   5) 应严格避孕

 

3. 阿普斯特 Apremilast

     1) 作用机理: 其可阻断IL-12、IL-23、TNF-alpha的信号转导,进而抑制Th1和         Th17介导的免疫应答。

   2) 对于盘状红斑狼疮,20 mg 口服,每天2次,即可使疾病活动程度下降。

   3) 副作用:一般较轻微。

 

4. 抗疟药视网膜毒性的危险因素:

   1) 羟氯喹每日剂量>5 mg/kg

   2) 治疗的总疗程> 5 年

   3) 肾脏疾患 (GFR下降)

   4) 合用其他药物(如他莫昔芬)

   5) 黄斑病变

 

5. 视网膜毒性筛查试验:

    1)自动视野检查(SD-OCT

    2)眼底检查

    3)在亚裔患者中还应注意检查黄斑中心点以外的视网膜区域。

 

6. 皮质类固醇诱发的骨质疏松的预防与治疗指南 ACR2017

1) 补充钙剂(600-1000 mg/d)及维生素D600-800 U/d

2) 生活方式矫正:戒烟戒酒、负重锻炼

3) 评估骨折风险

上述指南的意见适用于所有口服泼尼松>2.5 mg/d、疗程超过三个月的患者。

      

 

 

三、 非黑素瘤的皮肤肿瘤(NMSC)的治疗进展---浅层放射治疗(SRT)

David J Goldberg, MD  JD

(美国New Jersy/ NewYork 皮肤外科与皮肤激光专家)

 

SRT采用新型低能量X-Ray;当放射量释放后,设备会自动停止运行。其特点是易于操作、能够更特异地针对靶向组织而不损伤周围的正常组织。SRT治疗NMSC(包括基底细胞癌、鳞状细胞癌)时的总有效率可高达98%


1. 治疗时应针对不同肿瘤而制定不同的治疗边缘:

     BCC:8-10 mm;  SCC: 10 mm


2. 适应证:

     1) 不能行手术治疗或损害较小;

     2) 麻醉禁忌

     3) 易造成美容问题、神经损伤及其他功能受损

     4) 伤口不易愈合

     5) 需同时治疗其他多种肿瘤

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